作者:南方周末綜合報道 柴會群 丁補之

一段啟用一個半月的臨時鐵路，因種種原因被修成S形。行經此段的列車限速一月內竟數次更改，事發前數天內濟南鐵路局曾發文限速，又迅速取消限速。潛伏巨大危險的臨時鐵路，兒戲般的調度管理，層層的疏忽與失職，最終導致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發生。

4月28日凌晨4時48分，山東膠濟鐵路王村段，時速131公里/小時的北京─青島T195次列車，第9至17號車廂突然脫軌，侵入了並行的另一條鐵軌，和正常運行的對開5034次列車相撞，致使71人死亡，416人受傷。

現已証實，事發線路是一條呈“S”形的臨時線路，而超速被認為是這起事故的直接原因。但業內人士質疑，在已經基本實現自動控制的特快列車身上，為什麼發生“超速”行駛這樣頗為低級的錯誤？

種種不易理解的現象背後，究竟隱含著什麼樣的疑團？它們與此次事故究竟有無關系？


三次機會未能抓住


新華社報道稱，國家安監總局局長王君說，從初步掌握的情況看，事發列車嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到每小時131公里，“4•28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。

王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題；反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞。

問題在于，列車本應被限制80公里/小時，何以跑出131公里/小時的速度？人們通常易理解為列車司機的疏漏所致，然而調查証明背後原因極為複雜，在眾多應負責任的環節中，司機因素或為最不重要的一環。

據新華社報道，事故調查組公布，濟南鐵路局在事件中暴露出了兩點突出問題：一是用文件代替限速調度命令，二是漏發臨時限速命令。該局局長和黨組書記被就地免職。

和上述寥寥兩句的結論不同，4月29日，鐵道部一份內部通報，詳細羅列了事實經過，並點出了相關責任各方。從通報中或可以看出，本有至少三次機會避免災禍發生，然而，相關人員的失職，卻使得機會一次次錯失。

4月28日事故發生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。新華社報道稱，4月23日，濟南局印發154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，定于4天後的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。

不過，4月29日新華社“新華視點”報道稱：濟南局如此重要的文件，只是在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。新任濟南鐵路局局長耿志修29日坦承，“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。”

據了解，在鐵路運行中，惟一對車速起到決定性作用的是調度命令。也就是說，即便是沒有收到154號文，只要濟南鐵路局及時發布限速調度命令，悲劇仍可避免。

通常的做法是，濟南鐵路局發出限速調度命令，T195所屬的北京機務段接到後，會將相關限速數據納入IC卡片，然後插入列車上的“黑匣子”(列車運行監控記錄裝置)。這樣便會由列車自動控速，若司機因為疏忽等原因未執行限速命令，列車將會自動制動減速或停車。

然而，新華社報道透露，在154號文下發三天之後，即4月26日，濟南局卻又發布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線(事故發生地)的限速命令。

“文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了極大隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……”新華社“新華視點”報道中如此感嘆。

濟南局何以出爾反爾，在發文限速之後又以調度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不過據鐵道部鐵道科學研究院一位專家分析，其中原因可能在于，膠濟線在多處施工的同時，還要力圖保証列車的正常運營。

“總運行時間是相對固定的，在某些地方限速，必定意味著需要在另一些地方提速。”這位專家說。

據悉，T195行至王村出事路段時，時間為4時38分，而按調整後的運行圖，4時19分就應該到王村下面的淄博站了。也就是說，要想保証大致正常時間抵達青島，火車必須提速，只不過是在哪提速的問題。

4月28日午夜1時多，機會再次來臨。路過王村的2245次列車發現，現場臨時限速標志(80)和運行監控器數據(不限)不符，隨即向濟南局反映。後者在4時2分補發出4444號調度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。

按照常規，此調度命令通知到鐵路站點，然後由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，並記入列車“黑匣子”。

但致命的是，據新華社報道透露，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。

此時只剩下最後一條防線：依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌，然後對列車限速。但事實証明，最後的救命稻草是如此脆弱。凌晨四點半正值司機最為疲憊之時，他顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。

根據“新華視點”報道，“機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發生的最後時機”。

就這樣，眾多機會均被不可思議地一一錯失，最終晚點的T195次列車如同一匹脫韁的烈馬，飆出了131公里/小時的速度，迅速傾覆。

頗令人不解的是，事故發生後，臨時線路處的限速指示牌由“80”字樣改為了“45”。

列車司機眼中的行車安全

楊丙潞：從“罪人”到“英雄”

1971年至2008年火車重大事故



(內容由新浪北京提供。未經授權，不得轉載。)